Otázkou zůstává alergie na kojenecké mléko

Pro Taylor Arnold, registrovanou dietoložku na výživu, nebylo krmení svého druhého dítěte snadné. V osmi týdnech při jídle křičel a moc nepřibral. Arnold ho přivedl ke gastroenterologovi, který mu diagnostikoval alergickou proktokolitidu – imunitní odpověď na bílkoviny obsažené v určitých potravinách, kterou zúžila na kravské mléko.

Alergie na bílkovinu kravského mléka nebo CMPA se zdá být na vzestupu – v podobném trendu jako u potravinových alergií jiných dětí – a mohou zvrátit krmné plány pečovatele: Kojícímu rodiči se často říká, aby vyloučil mléčné výrobky ze svého jídelníčku nebo přešel na specializované hypoalergenní složení, které může být drahé.

Ale zatímco důkazy naznačují, že sazby CMPA rostou, zdroj tohoto nárůstu zůstává nejasný. Někteří odborníci tvrdí, že důvodem je částečně to, že lékaři se zlepšují v rozpoznávání příznaků. Jiní tvrdí, že stav je přediagnostikován, což by mohlo mít zdravotní následky, jako je zvýšené riziko vzniku dalších alergií později v životě. A mezi těmi, kdo se domnívají, že míra alergie na mléko je nafouknutá, někteří mají podezření, že globální průmysl umělé výživy, jehož hodnota podle zprávy Světové zdravotnické organizace a UNICEF z roku 2022 činí 55 miliard dolarů, může mít nepatřičný vliv.

Mezitím „nikdo nikdy tyto děti systematicky nestudoval,“ řekla Victoria Martinová, dětská gastroenteroložka a výzkumnice alergií z Massachusetts General Hospital. „U nemocí je to docela neobvyklé, že je to tak časté, že se děje tak dlouho, že neexistovala pečlivější a kontrolovaná studie.“

Tento nedostatek jasnosti může nechat lékaře v nevědomosti o tom, jak tento stav diagnostikovat, a zanechat rodičům více otázek než odpovědí na to, jak jej nejlépe léčit.

Když Arnoldův syn onemocněl příznaky CMPA, bylo to „opravdu, opravdu stresující“, řekla Undark. Navíc: „Nedostal jsem velkou podporu od lékařů, a to bylo frustrující.“

Přestože jí gastroenterolog doporučil přejít na umělé mléko, Arnold nakonec využil laktační poradkyni a vzdal se mléčných výrobků, aby mohla pokračovat v kojení. Řekla však, že chápe, proč by se ostatní nemuseli rozhodnout stejně: „Mnoho maminek chodí na umělou výživu, protože neexistuje velká podpora pro to, jak řídit dietu.“

Potravinové alergie se primárně vyskytují ve dvou formách: Jedna, nazývaná alergie zprostředkovaná IgE, má příznaky, které se objevují brzy po požití potraviny – jako jsou otoky, kopřivka nebo potíže s dýcháním – a mohou být potvrzeny kožním prick testem. Druhá, která byla diagnostikována Arnoldovu synovi, je alergie nezprostředkovaná IgE nebo alergická proktokolitida vyvolaná potravinovými proteiny a je mnohem obtížnější ji diagnostikovat.

U non-IgE alergií se symptomy často neobjeví okamžitě poté, co člověk sní spouštěcí potravinu a neexistuje žádný test, který by potvrdil diagnózu. (Někteří specialisté neradi nazývají tento stav alergií, protože se neprojevuje klasickými příznaky alergie.) Místo toho se lékaři často spoléhají na minulá školení, online zdroje nebo publikované pokyny napsané odborníky v oboru, které uvádějí příznaky a pomoci lékařům sestavit plán léčby.

Existuje mnoho takových pokynů, které pomáhají poskytovatelům diagnostikovat alergie na mléko, ale tento proces není vždy přímočarý. „Je to dokonalá smršť“ vágních a běžných příznaků a bez diagnostického testu, řekl Adam Fox, dětský alergolog a profesor na King’s College London, s tím, že komerční zájmy, jako je marketing společnosti s umělým mlékem, mohou být také zavádějící. „Ve skutečnosti není překvapením, že máte zmatené pacienty a upřímně řečeno spoustu velmi zmatených lékařů.“

Fox je hlavním autorem pokynů International Milk Allergy in Primary Care neboli iMAP, jednoho z mnoha podobných dokumentů, které mají pomoci lékařům diagnostikovat CMPA. Ale některé pokyny, včetně iMAP – který byl do roku 2017 znám jako Mléčná alergie v primární péči – byly kritizovány za to, že uvádějí širokou škálu příznaků, jako je kolika, nespecifické vyrážky, průjem a zácpa, které mohou být běžné u pacientů. zdravých kojenců během prvního roku jejich života.

„Spousta dětí pláče nebo se trápí, nebo se u nich objeví malá vyrážka nebo tak něco,“ řekl Michael Perkin, dětský alergolog se sídlem ve Spojeném království. „To ale neznamená, že u nich probíhá patologický proces.“

V článku publikovaném online v prosinci 2021 Perkin a jeho kolegové zjistili, že ve studii potravinové alergie téměř tři čtvrtiny rodičů kojenců uvedly alespoň dva příznaky, které odpovídaly „mírně až středně těžkému“ kravskému mléku nezprostředkovanému IgE podle směrnice iMAP. příznaky alergie, jako je zvracení nebo reflux. Ale jiná studie vedená Perkinem a Robertem Boylem, specialistou na dětskou alergii z Imperial College London, přezkoumala dostupné důkazy a zjistila, že pouze asi 1 procento dětí má alergii na mléko prokázanou tím, čemu se říká „potravinová výzva“, ve které se člověk nachází. vystaveny alergenu a sledují se jejich reakce.

Stejná studie zjistila, že až 14 procent rodin věří, že jejich děti mají alergii na mléko. Mezitím další studie od Boylea a kolegů ukázala, že v Anglii vzrostly v letech 2007 až 2018 předepsané receptury pro alergii na mléko 2,8krát. Výzkumníci z University of Rochester zjistili podobné trendy ve státech: Mezi lety 2017 a 2019 se procento prodeje hypoalergenních receptur zvýšilo od roku. všechny vzorce prodávané v USA

Perkin a Boyle mají podezření, že průmysl umělých mléčných výrobků ovlivnil pokyny pro diagnostiku. Ve své zprávě z roku 2020, která byla zveřejněna v JAMA Pediatrics, zjistili, že 81 procent autorů, kteří napsali devět pokynů pro lékaře pro tento stav – včetně verze pokynů iMAP z roku 2013 – uvedlo střet zájmů s výrobci přípravků, jako je výzkum. financování, honoráře za konzultace nebo placené přednášky.

Kromě toho průmysl výživy posílá zástupce a propagační materiály do některých dětských klinik. Jedna nedávná studie zjistila, že přibližně 85 procent dotázaných pediatrů uvedlo reprezentativní návštěvu, někdy sponzorující jídlo.

Společnosti vyrábějící mléko „rády, že lidé dostanou myšlenku, že kdykoli dítě pláče nebo teče kaká nebo tak něco“, že to může být alergie na mléko, řekl Boyle.

V reakci na kritiku, že směrnice ovlivnily nárůst prodeje specializovaných receptur, Fox poznamenal, že vzestup začal na počátku 21. století. Jedna z prvních diagnostických pokynů byla mezitím zveřejněna v roce 2007. Řekl také, že symptomy uvedené v pokynech iMAP byly převzaty z britského Národního institutu pro zdraví a péči Excellence a amerického Národního institutu pro alergie a infekční nemoci.

Pokud jde o střet zájmů, Fox řekl: „Nikdy jsme na tom nevydělali peníze, nikdy nebyly peníze na vývoj. Udělali jsme to s nejlepšími úmysly, naprosto si uvědomujeme, kde to nemuselo dopadnout tak, jak jsme zamýšleli, a snažili jsme se to co nejlépe vyřešit.“

Po odporu proti úzkým vazbám mezi průmyslem receptur a zdravotnickými profesionály, včetně střetu zájmů autorů, aktualizovala iMAP v roce 2019 své pokyny. Nová verze reagovala přímo na kritiku a uvedla, že pokyny nedostaly žádné přímé průmyslové financování, ale uznaly „potenciální riziko nevědomé zkreslení“ související s financováním výzkumu, vzdělávacími granty a honoráři za konzultanty. Autoři poznamenali, že nové pokyny se snažily tento vliv zmírnit prostřednictvím nezávislého přispění pacientů.

Fox také řekl, že v roce 2018 ukončil všechny vztahy se vzorcem a vedl Britskou společnost pro alergii a klinickou imunologii, aby udělala totéž, když byl prezidentem.

Společnost Undark se několikrát obrátila na Infant Nutrition Council of America, sdružení největších amerických výrobců kojenecké výživy, ale nedostala žádnou odpověď.

I když pokyny mají problémy, řekl Nigel Rollins, pediatr a výzkumník ze Světové zdravotnické organizace, vidí nárůst diagnóz způsobený marketingem v průmyslu umělé výživy pro rodiče, což může podnítit myšlenku, že neklid nebo kolika mohou být příznaky mléka. alergie. Rodiče pak jdou ke svému pediatrovi, aby si promluvili o alergii na mléko, řekl Rollins, a „rodinný lékař ve skutečnosti není v dobré pozici, aby argumentoval jinak.“

Rollins vedl velkou část výzkumu ve zprávě WHO a UNICEF z roku 2022, která zkoumala více než 8 500 těhotných a žen po porodu v osmi zemích (kromě USA). Z těchto účastníků bylo 51 procent vystaveno agresivnímu marketingu umělého mléka, o kterém zpráva uvádí, že „představuje jedno z nejvíce podceňovaných rizik pro zdraví kojenců a malých dětí“.

Mezitím Amy Burrisová, dětská alergologka a imunoložka z University of Rochester Medical Center, uvedla, že existuje mnoho pravděpodobných příčin nadměrné diagnózy. „Nevím, že existuje jedna konkrétní věc, která mi vyvstává v hlavě jako důvod, proč je to příliš diagnostikováno,“ dodala.

Někteří lékaři se spoléhají na svá vlastní kritéria pro diagnostiku non-IgE alergie na mléko, spíše než na pokyny – například provedení testu, který detekuje mikroskopickou krev ve stolici. Ale Burris a Rollins poukázali na to, že zdravá kojenci nebo kojenci, kteří nedávno prodělali virózu nebo žaludeční štěnici, mohou mít také stopy krve ve stolici.

Martin, výzkumník alergií z Massachusetts General Hospital, řekl, že lepší způsob, jak potvrdit alergii na kojenecké mléčné výrobky, je znovu zavést mléko asi měsíc poté, co bylo odstraněno: Pokud se příznaky znovu objeví, pak má dítě s největší pravděpodobností alergii. Pokyny říkají, že se to má udělat, ale Martin i Perkin řekli Undarkovi, že se to téměř nikdy nestává; Rodiče se mohou zdráhat znovu zavést jídlo, pokud se jejich dítěti zdá lepší bez něj.

„Přál bych si, aby se každý lékař řídil pokyny právě teď, dokud nenapíšeme lepší pokyny, protože to, co lidé dělají, když pokyny nedodržují, je jednoznačně horší,“ řekl Martin a dodal, že děti jsou na omezené dietě delší dobu, než by měly. být.

Vzdát se potenciálně alergenních potravin, včetně mléčných výrobků, není bez následků. „Myslím, že existuje velké potenciální riziko, že se maminky zbytečně vyhýbají kravskému mléku nebo jiným potravinám,“ řekl Burris. „Také ohrožujete vztah s kojením.“

V době, kdy Burris uvidí dítě, řekla, jejich matka často již kojení vzdala poté, co poskytovatel primární péče navrhl potravinovou alergii, ale „v tu chvíli je příliš pozdě na to, aby znovu stimuloval zásobování“. Otevřenou otázkou také zůstává, zda alergeny v mateřském mléce skutečně spouštějí alergii u kojenců. Podle Perkina je množství bílkovin z kravského mléka, které vstupuje do mateřského mléka, „malé“.

U miminek, řekl Martin, může eliminace stravy ovlivnit citlivost na jiné potraviny. Poukázala na výzkum, který naznačuje, že včasné zavedení potravinových alergenů, jako jsou arašídy, může snížit pravděpodobnost rozvoje alergií.

Martin také řekl, že některá miminka s diagnózou CMPA se nemusí úplně vzdát mléka. Vedla studii z roku 2020, která naznačovala, že i když se rodiče nerozhodnou provést žádné dietní změny u dětí s diagnózou potravinové alergie, která není zprostředkovaná IgE, později hlásí zlepšení příznaků svých dětí. Ale když rodiče udělají změny ve stravování svého dítěte, podle Martinových zkušeností, pokud později znovu zavedou mléko, „naprostá většina z nich je v pořádku,“ řekla. „Myslím, že někteří lidé by namítli, že jste možná měl zpočátku špatnou diagnózu.“ Ale myslím, že druhou možností je, že je to správná diagnóza, jen se to dost rychle otočí.“

Přesto mnoho rodičů, kteří se vzdají mléčných výrobků nebo přejdou na hypoalergenní formuli, hlásí zlepšení příznaků svého dítěte. Arnold řekl, že příznaky jejího syna se zlepšily, když vyřadili mléčné výrobky. Ale když mu bylo asi osm měsíců, znovu zavedli skupinu potravin do jeho stravy a neměl žádné problémy.

Zda je to proto, že alergie na bílkovinu kravského mléka byla krátkodobá, nebo proto, že jeho příznaky byly způsobeny něčím jiným, není jasné. Ale vidí maminky, jak samy diagnostikují u svého dítěte potravinové alergie na sociálních sítích, a věří, že mnohé zažívají placebo efekt, když říkají, že se jejich dítě zlepšilo. „Nikdo proti tomu není imunní.“ Dokonce i já,“ řekla. „Existuje absolutní šance, že tomu tak bylo i v případě mého dítěte.“